ENGLISH

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By my signature below, I attest that I have completed the above information accurately and to the best of my knowledge. I agree to notify the technician of any other relevant information that may affect my procedure, including changes to the above information. I agree to communicate with my technician about any discomfort I experience during or after the procedure. I release my technician and the Beauty Forever Miami Spa entity from all liability for injuries or damages that I may incur due to my failure to accurately represent my medical/dental history. This consent is valid for the first and subsequent whitening procedures that I perform at this Entity.

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SPANISH

Con mi firma a continuación, doy fe de que he completado la información anterior con precisión y según mi leal saber y entender.  Acepto notificar al técnico cualquier otra información relevante que pueda afectar mi procedimiento, incluidos los cambios en la información anterior.  Acepto comunicarme con mi técnico sobre cualquier molestia que experimente durante o después del procedimiento.  Libero a mi técnico y a la entidad Beauty Forever Miami Spa de toda responsabilidad por lesiones o daños en los que pueda incurrir debido a que no he representado con precisión mi historial médico/dental. Este consentimiento es válido para el primero y posteriores procedimientos de blanqueamiento que me realice en esta Entidad.